Dr.Oswald1

Dr. Peter Oswald

Facharzt für Innere Medizin
Gastroenetrologe, Rheumatologe
Oberarzt Bezirkskrankenhaus Kufstein

Vom Rücken , dem Darm und den Gelenken
– die Enteropathische Arthritis , eine Form der Spondylarthritis

Die Gruppe der Spondylarthritiden wird neben dem Hauptvertreter – dem Morbus Bechterew – noch in mehrere Untergruppen aufgeteilt,
eine davon sind die Enteropathischen Spondylarthritiden. Es besteht eine sehr enge Beziehung zwischen den einzelnen Erkrankungsformen ,
nicht nur in der biologischen Krankheitsentstehung , sondern auch im klinischen Bild sind Übergangsformen und Überschneidungen bekannt ,
welche auch für die therapeutische Strategie eine wesentliche Rolle spielen.
Allen gemeinsam ist eine Entzündung peripherer Gelenke und eine Mitbeteiligung des Achsenskeletts ,
meist in Form einer Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke.

Eine enge Beziehung zwischen den Gelenken und dem Darm ist seit langem bekannt. So kommt es zum Beispiel nach speziellen
bakteriellen Durchfallserkrankungen bei genetisch vorbelasteten Patienten gehäuft Tage bis Wochen nach Abklingen des ursprünglichen
Infektes zum Auftreten einer reaktiven Arthritis, welche meist selbstlimitierend verläuft . Allerdings entwickeln bis zu 20 % dieser Patienten
innerhalb von 10-20 Jahren das typische Bild eines Morbus Bechterew .

Aber nicht nur bei infektiösen Darmerkrankungen kann es zur Gelenksbeteiligung kommen , sondern auch bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen ( CED) . Hierbei werden die Krankheitsbilder des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa zusammengefasst
.Bei beiden Krankheiten kommt es zu chronisch rezidivierenden Durchfällen mit typischen Veränderungen der Darmschleimhaut und
auch dem Auftreten weiterer Symptome , wie die Gelenksbeteiligung in ca. einem Fünftel der Fälle.
Die Ursache der CED ist bis heute nicht letztendlich geklärt , sie zeigen jedoch einige typische Muster:
neben dem Vorliegen einer erblichen Veranlagung ( oft familiäre Häufungen )
kommt es durch zusätzliche äußere Einflüsse zu einer Störung des Immunsystems und dadurch bedingter chronischer Entzündungsreaktion
gegen die natürlicherweise im Darm vorkommende Darmflora .Weltweit besteht ein klares Nord-Süd sowie West –Ost Gefälle im Auftreten
dieser Erkrankungen , sodass wohl die westlichen Ernährungsgewohnheiten mit Fastfood als Risikofaktor angesehen werden müssen.
Weitere diskutierte Auslöser sind der Nikotinabusus, die frühe Blinddarmoperation sowie die übertriebene Hygiene in der Kindheit .


 

Etwa ein Viertel der Patienten mit CED entwickelt auch darmferne Symptome an der Haut ( ähnlich der Schuppenflechte ) ,
den Augen und dem Gallengangssystem . Bei 50 % werden wandernde Gelenksschmerzen ohne fassbare Entzündung beschrieben .
Zum Teil entwickeln sich jedoch typische entzündliche Rückenschmerzen , Sehnenansatzentzündungen , meist an der Achillessehne
und der Sehnenplatte der Fußsohle, und das Bild geschwollener überwärmter Gelenke , begleitet von der typischen Morgensteifigkeit.
Im klinischen Verlauf korreliert die Ausprägung der Gelenkssymptome oft mit der Aktivität der Darmerkrankung , nur sehr selten kommt
es dabei zu einer im Röntgen fassbaren Gelenkszerstörung.


Der Morbus Bechterew tritt in dem meisten Fällen idiopatihisch also ohne anderwertig fassbare Infektionen oder Krankheiten auf, 
oft allerdings nach langem schleichenden Beginn. In 5 bis 10 % kommt es jedoch bereits bei Erkrankungsbeginn zum Auftreten von
Durchfällen, wobei das Bild der Darmspiegelung nicht von einem Morbus Crohn zu unterscheiden ist. Im Rahmen von  
Vorsorgeuntersuchungen fanden sich in bis zu 50 % der Patienten mit Spondylarthritis mit dem
freien Auge fassbare Schleimhautveränderungen auch ohne dem klinischen Zeichen der Durchfälle,
in den mikroskopischen Untersuchungen der Darmschleimhaut gar in 60%. 

Die Befunde regen natürlich Spekulationen an , inwieweit eine klinisch nicht apparente Darmentzündung
zu einer schlechteren Barrierefunktion der Darmwand , dem Eindringen von Darmbakterien und somit dem Auslösen
einer Immunreaktion und letztendlich einer Gelenksentzündung beteiligt.
Bei Patienten mit Morbus Bechterew ist eine enge Korrelation mit der genetischen Eigenschaft HLA B 27 in ca.95 % der Fälle bekannt ,
bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist die Genvariante nicht häufiger als in der Durchschnittsbevölkerung
( in Mitteleuropa 5-8 % , in Skandinavien bis zu 14 %).
Bei Patienten mit gleichzeitiger Gelenksbeteiligung ist HLA B 27 in bis zu 70% nachweisbar.


Haben diese wissenschaftlichen Studien und theoretischen Überlegungen nun Einfluss auf den einzelnen Patienten ?
Eine wesentliche Säule in der Therapie von Patienten mit Spondylarthritis sind die Nichtsteroidalen Antirheumatika ,
wie Diclofenac , Naprobene oder ähnliche. Lange Zeit waren diese Medikamente die einzige Therapie und auch ein Bestandteil
der Diagnosekriterien eines Morbus Bechterew. Gleichzeitig haben diese Medikamente auch mögliche Nebenwirkungen im Magendarmtrakt.
Bekannt sind die gehäuft auftretenden Magenprobleme , weshalb bei länger dauernder Behandlung ein Magenschutz obligatorisch ist.
Häufig kommt es auch zu Entzündungen in Dünn-und Dickdarm , welchen man medikamentös nicht vorbeugen kann.
Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind diese Medikamente deshalb kontraindiziert, da bei längerer
Anwendung ein Krankheitsschub ausgelöst werden kann. Eine mögliche Alternative sind sog.Coxibe ( zB Celecoxib oder Etoricoxib),
größere Studien dazu sind allerdings noch ausständig.

Viele Patienten mit Spondylarthritis werden bei chronisch aktivem Verlauf mit Biologika behandelt, auch bei chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen besteht eine ähnliche Strategie , aber es sind nicht die gleichen Medikamente wirksam.
Während bei Morbus Bechterew Infliximab – Remicade® , Adalimumab - Humira® , Golimumab – Simponi ®,Certolizumab - Cimzia ®
und Eternacept-Enbrel® zugelasssen sind , sind bei CED nur Adalimumab und Infliximab in Gebrauch.
Dies sollte bei entsprechender Symptomatik die Auswahl der Medikamente mitbeeinflussen.
Die Krankheitsgruppen der Spondylarthrits und der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen haben viele Gemeinsamkeiten sowohl
in der Entstehung als auch im klinischen Bild , sehr häufig kommt es auch zu Überschneidung.
Dies sollte in der Diagnostik berücksichtig werden und im Einzelfall eine zusätzliche Darmuntersuchung bedingen ,
da die exakte Diagnosestellung wesentliche Implikationen auf die Therapie haben.

   
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
   
 
 

 



 
   

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